Citopatologia Cérvico-Vaginak

Citopatologia Cérvico-vaginal

REVISÃO DA LITERATURA

 

A célula, constituída por um conjunto de estruturas complexas situadas no citoplasma e no núcleo, é a menor unidade biológica capaz de uma existência independente. O citoplasma é revestido por uma membrana celular que controla, pelos seus receptores, as trocas com o meio ambiente. O núcleo é limitado por uma dupla membrana porosa que permite a transferência de moléculas entre núcleo e o citoplasma.

Os componentes essenciais do citoplasma consistem de mitocôndrias, retículo endoplasmático, ribossomos, aparelho de Golgi, lisossomos, centrossomos, fibrilas, grânulos de secreção, pigmentos, etc. Essas estruturas são responsáveis por importantes funções celulares como a síntese de lipídios e de glicoproteínas e a fonte de energia para a célula.

O núcleo contém o material genético que, em preparados corados, aparece como cromatina. Os componentes bioquímicos da cromatina são complexos DNA-proteína e contêm uma minúscula quantidade de ácido ribonucléico (RNA) cromossômico. O nucléolo é um corpúsculo nuclear, arredondado ou esferóide, composto principalmente de proteínas e ácido ribonucléico (RNA).

Toda célula é provida de uma molécula essencial, o ácido desoxirribonucléico (DNA), que coordena as funções celulares, reprodução e hereditariedade. As mensagens codificadas no DNA devem ser transmitidas ao citoplasma da célula, onde acontecem todas as funções de síntese e do metabolismo celular.

As células são ligadas entre si por diferentes estruturas chamadas junções celulares. As junções comunicantes permitem a passagem de moléculas de uma célula para a outra. Os desmossomos unem as malhas dos filamentos citoplasmáticos provenientes de células contíguas. As junções apertadas são formadas pela união das membranas celulares.

O microscópico óptico permite observar as seguintes estruturas celulares: citoplasma e membrana celular, inclusões e vacúolos citoplasmáticos, cílios e microvilosidades, núcleo e membrana nuclear, cromocentros, nucléolos, cromatina sexual ou corpúsculo de Barr durante a interfase, e os cromossomos durante a mitose.

Através da análise topográfica das células, das características nucleares e citoplasmáticas, da densidade e disposição da cromatina, a normalidade dessas estruturas é definida e diferenciada das anormais.   

Segundo Silva Filho (2000, p.36), quando existe uma perfeita integração entre as células que compõem o tecido e o meio em que se encontram, temos, assim, as chamadas células normais. As características do núcleo são os melhores indicadores de normalidade, expressando, em geral, suas condições biológicas. As características do citoplasma indicam a competência funcional celular, sobretudo o seu grau de diferenciação.

O exame citopatológico cérvico-vaginal consiste na análise microscópica de material coletado do colo do útero e da vagina, fixado em lâmina e corado, preferencialmente, pela técnica de Papanicolau.   

Após colocação do especulo vaginal, sem lubrificante, expomos a cérvice e os respectivos fundos de sacos. A colheita das secreções do fundo de saco vaginal posterior, da ectocérvice e da endocérvice se faz com uma espátula de madeira e uma escova plástica. As secreções obtidas contêm células descamadas das mucosas cervicais e vaginais, muco, leucócitos, macrófagos e detritos celulares necróticos em vias de eliminação.

O material colhido deve ser espalhado sobre uma lâmina e colocado rapidamente em uma solução fixadora, preferencialmente, o álcool absoluto.

Segundo Kurman (1997), uma amostra cérvico-vaginal adequada deve conter uma quantidade suficiente de células pavimentosas e glandulares (e/ou metaplásicas), sem a presença excessiva de hemácias e/ou leucócitos.

A lâmina deverá ser identificada no momento da colheita e anexada à ficha da paciente, corretamente preenchida. A identificação deverá ser feita colocando-se o número do exame, as iniciais do nome da  paciente e a data da colheita na extremidade fosca da lâmina, com lápis  de grafite.

Após a correta colheita do material, seu espalhamento adequado, sua fixação na lâmina e coloração apropriada, a leitura seguirá regras bem estabelecidas. A varredura da lâmina deve ser sistemática para evitar a perda de área do esfregaço. 

Segundo Silva Filho (op. cit. p. 77), o conteúdo cérvico-vaginal normal está constituído, fundamentalmente, de células epiteliais descamadas, detritos celulares, muco e flora bacteriana, representada, sobretudo, pelos bacilos de Döderlein. Predominam as células pavimentosas vaginais, e as células colunares de origem endocervical encontram-se em pequeno número. No período menstrual, podem estar presentes as células endometriais e, excepcionalmente, células da mucosa tubária.

O útero é composto de dois compartimentos principais: o corpo e o colo. O corpo uterino consiste de endométrio e miométrio. O endométrio é importante para a avaliação na citologia esfoliativa e tem estrutura variável de acordo com o ciclo menstrual. O colo uterino é subdividido em  endocérvice e ectocérvice. O endocérvice é revestido por uma única camada de epitélio cilíndrico. O ectocérvice e a vagina são revestidos por epitélio escamoso estratificado.

O epitélio escamoso estratificado compreende 15 a 20 camadas de células e mede aproximadamente 0,5 mm de espessura. Estas são submetidas, desde a profundidade até à superfície, a uma maturação caracterizada pelo aumento do tamanho da célula e da redução do volume do núcleo.

O epitélio glandular é constituído por uma única camada de células cilíndricas, com núcleo arredondado e basal, cujo pólo apical é cheio de muco. Ao lado das células produtoras de muco encontram-se algumas células ciliadas. As células colunares são especializadas, sob ponto de vista funcional.

Sob a camada contínua de células cilíndricas aparecem, de trecho em trecho, pequenas células achatadas com citoplasma quase imperceptível, as células de reserva, a partir das quais a mucosa se regenera. A substituição do epitélio glandular pelo epitélio escamoso é feita essencialmente pela metaplasia escamosa, a partir das células de reserva situadas sob as células glandulares.

Poucos elementos celulares representam tão significativamente estímulo endócrino como o epitélio cérvico-vaginal. Os estrogênios estimulam o crescimento e a diferenciação desses elementos celulares.

Conforme Macéa (2001, p.16), considera-se o conteúdo vaginal normal composto de secreções provenientes de glândulas sebáceas e sudoríparas da região vulvar, transudado da parede vaginal, células vaginais e cervicais esfoliadas: muco cervical; fluidos endometriais e tubários, além de microorganismos em especial, do gênero lactobacillus e seus produtos metabólicos. (...) As células descamadas da mucosa vaginal respondem a influências variáveis de estrógeno e de progesterona produzida pela unidade teca-folicular ovariana. Assim, sob a influência isolada de estrógeno, predomina a descamação de células superficiais. Durante a fase lútea, sob a ação da progesterona, predomina a descamação das células da camada intermediária do epitélio vaginal. Por outro lado, em mulheres na pós-menopausa sem a utilização da terapia de reposição hormonal, predomina a descamação das células parabasais do epitélio vaginal. (...) Os principais fatores que interferem na manutenção da flora vaginal são o pH e o contínuo fornecimento de glicose para o metabolismo bacteriano. Modernamente, valoriza-se cada vez mais o papel desempenhado por fatores de natureza imune (IgA, por exemplo), cuja produção é induzida pelos microorganismos e sua inter-relação com a resposta imune do hospedeiro. (...) O pH da vagina normal oscila entre 4,5 e 5,0, e é mantido pela produção de ácido láctico pelos lactobacilos, a partir de glicogênio das células de descamação da mucosa vaginal. Logo após o nascimento, a vagina é colonizada por lactobacilos, que, através da digestão do glicogênio das células de revestimento da mucosa vaginal, mantém o pH ácido. Tal situação persiste por poucas semanas. Quando os estrógenos oriundos da placenta têm queda abrupta de suas taxas no sangue da neonata, a mucosa vaginal tende a atrofiar-se, tornando desprezível o acúmulo do glicogênio celular. Em conseqüência da redução da transformação do glicogênio ácido láctico, o pH vaginal torna-se neutro. Em decorrência desse fato, a flora vaginal torna-se mista, composta de cocos e bacilos, destacando-se principalmente os estafilococos, peptoestreptococus sp, estreptococos, difteróides e Escherichia coli. (...) Na puberdade, com o início da função ovariana, aumenta os níveis sanguíneos de estrógenos, ocorre a recolonização dos lactobacilos, reinicia-se a utilização de glicogênio como fonte de ácido láctico e o pH volta a ser ácido. Este estado de acidez vaginal, em condições biológicas, permanecem durante todo o menacme. Após a menopausa, por diminuição de produção de estrogênio, o número de lactobacilos de novo diminui e reaparece a flora mista.

A mucosa vaginal e a ectocervical do colo uterino apresenta epitélio escamoso estratificado, constituído de células que se distribuem em suas camadas basal, parabasal, intermediária e superficial. A ordem de maturação fisiológica da mucosa vaginal e ectocervical ocorre nessa seqüência.

As células basais originam-se da camada basal do epitélio escamoso estratificado e constituem as células germinativas, responsáveis pela divisão celular e manutenção do mecanismo dinâmico de substituição das células superficiais que descamam. São infreqüentes em esfregaços rotineiros. Aparecem mais comumente em esfregaços de mulheres com hiperplasia da camada basal. A célula basal é morfologicamente pequena, arredondada, com citoplasma compacto, basofílico e núcleo relativamente volumoso.

As células parabasais (figura 1) originam-se da camada profunda do epitélio escamoso estratificado. Aparecem, fisiologicamente, em esfregaços de mulheres nas fases pré-puberais, puerperais e pós-menopausais, sendo infreqüentes em esfregaços de mulheres na fase reprodutiva. São semelhantes às células basais porém apresentam núcleos menores e citoplasmas relativamente maiores. O núcleo vesiculoso possui uma cromatina finamente distribuída, na qual raramente se identifica um pequeno nucléolo. O citoplasma cianófilo tem contornos bem marcados. Quando descamam espontaneamente, são, freqüentemente, isoladas e arredondadas; porém, quando se desprendem do epitélio por raspagem, a persistência das pontes intercelulares dá ao citoplasma uma aparência estirada, e a descamação ocorre em agrupamentos. Esse aspecto é encontrado sobretudo nos aglomerados de células parabasais metaplásicas (figura 2).

Figura 1: células parabasais   (Gompel, 1997,  p. 41)

As células metaplásicas são originárias de focos de metaplasia e são geralmente do tipo parabasal (figura 2). O citoplasma é denso, cianofílico, às vezes vacuolizado. Tem forma arredondada, alongada ou poligonal e contornos bem marcados. Os núcleos são arredondados, situados no centro das células e a cromatina é finamente granulosa. Algumas células apresentam aspecto irregular ou alongado, provocado pelo estiramento do citoplasma ao nível das pontes intercelulares (desmossomos); outras exibem uma borda retilínea, correspondendo à zona de união com a lâmina basal. As células metaplásicas são freqüentemente acompanhadas por células cilíndricas endocervicais.

Figura 2: células metaplásicas (Gompel, 1997,  p. 42)

As células intermediárias originam-se da camada intermediária do epitélio escamoso estratificado e predominam em esfregaços de mulheres na fase progestínica (figura 3). O citoplasma é denso e mais volumoso que o da célula basal. Tem forma geralmente elíptica e contém, freqüentemente, um ou mais vacúolos. O núcleo é arredondado e apresenta cromatina finamente granular. Quando mais jovens, apresentam basofília. Essas células exibem pregueamentos do citoplasma periférico, particularmente evidentes durante a fase lútea do ciclo menstrual. As células naviculares, variantes das células intermediárias, apresentam formato de navio e tonalidade amarelada, resultante de grande conteúdo glicogênico e ocorrem em determinadas condições, como gravidez. O fenômeno da citólise, resultado da digestão do glicogênio pelos lactobacilos, atinge particularmente as células intermediárias, quando se observam núcleos nus e detritos celulares.

Figura 3: células intermediárias (Gompel, 1997,  p. 40)

As células superficiais são originárias da camada mais superficial do epitélio escamoso estratificado e predominam em esfregaços de mulheres na fase estrogênica (figura 4). O citoplasma é relativamente grande, poliédrico, com limites irregulares, mas bem definidos. O núcleo é pequeno, arredondado, hipercromático, na maioria das vezes picnótico e, freqüentemente, circundado por um halo claro e estreito, provocado pela sua retração. As células mais maduras apresentam eosinofilia e as menos maduras podem apresentar cianofilia. Descamam, sobretudo, como elementos isolados, devido à ruptura dos desmossomos.

Figura 4: células superficiais (Gompel, 1997,  p. 39)

As células endocervicais são originárias do epitélio cilíndrico simples da mucosa endocervical (figura 5). São constituídas de células ciliadas e secretoras (mucíparas), que recobrem as superfícies interna e externa das estruturas glandulares. Essas células são encontradas isoladas ou agrupadas em forma de paliçada. O seu citoplasma é basófilo e finamente vacuolizado. O núcleo é arredondado e polarizado (excêntrico). A aparência da célula depende, também, da fase do ciclo menstrual. Durante a fase estrogênica, o citoplasma é cianófilo e o núcleo toma uma forma elíptica ou esférica. Durante a fase secretora, o citoplasma é claro e edemaciado; um muco abundante desloca o núcleo para a base da célula. Algumas células cilíndricas exibem um pólo apical provido de uma borda ciliada que, quando são numerosas, podem ser provenientes de uma área cervical de metaplasia tubária. As células endocervicais são raras nos esfregaços vaginais e habituais nos esfregaços cervicais obtidos por escovação ou raspagem. Sua presença tem sido considerada como um selo obrigatório de qualidade da colheita cervical. Gompel (1997).

Figura 5: células endocervicais (Gompel, 1997,  p. 42)

As células endometriais são originárias do epitélio cilíndrico simples do endométrio (figura 6). Aparecem, fisiologicamente, em esfregaços cérvico-vaginais durante a menstruação  e até o décimo dia do ciclo menstrual. Apresentam-se agregadas, como arranjos esféricos ou agrupamentos densos, podendo ser diferenciadas das células endocervicais pela regularidade, menor volume nuclear e escassez e má definição de limites citoplasmáticos. A esfoliação de células endometriais em aglomerados, acompanhadas por diversas células histiocitárias, pode ocorrer em fase menstrual tardia e tem a denominação de êxodo.

Figura 6: células endometriais (Gompel, 1997,  p. 43)

Além das células epiteliais descritas, são encontrados elementos não epiteliais em quantidades variáveis nos esfregaços cérvico-vaginais, correspondendo a leucócitos, hemácias, histiócitos, muco e flora microbiológica (figura 7).

A presença de leucócitos constitui um achado normal em esfregaços cérvico-vaginais (figura 7).  O seu número reflete a fase do ciclo menstrual, é dependente da quantidade de progesterona circulante e não pode ser correlacionado com inflamação sem a presença de alterações celulares reativas inflamatórias.  Os leucócitos, geralmente, estão ausentes nos esfregaços de pacientes com altos níveis de estrogênios, como no  período ovulatório. 

Histiócitos são freqüentemente encontrados em esfregaços atróficos e não definem qualquer quadro específico (figura 7). São células móveis, de tamanho e forma variados, que fazem parte do sistema monócito-macrófago e possuem a propriedade de ingerir partículas e, especialmente, bactérias. Na forma clássica, o citoplasma é cianófilo, vacuolizado, e o núcleo reniforme.

Figura 7: histiócitos, leucócitos e hemácias (Gompel, 1997,  p. 46)

Hemácias podem estar presentes em esfregaços normais colhidos até a décimo dia do ciclo menstrual (figura 7). Fora desses períodos, sua presença representa lesão genital traumática, às vezes da própria colheita ou doença genital. Podem aparecer intactas ou lisadas. A presença de filamentos de fibrina, de hemoglobina e de seu derivado hemossiderina, dispostos em pequenos grânulos marrons, são testemunhas de fenômenos hemorrágicos, que podem apresentar um significado clínico. Gompel (op. cit. p. 47)

A flora bacteriana normal é, geralmente, dependente da idade. Cocos isolados ou agrupados podem estar presentes em esfregaços atróficos. Na menacme, é constituída  de lactobacilos (figura 8). Os lactobacilos (bacilos de Döderlein) são bastonetes Gram positivos, imóveis e não encapsulados, que provocam a fermentação do glicogênio celular em ácido lático e contribuem para a manutenção do pH ácido do meio vaginal. Essa fermentação provoca a citólise das células intermediárias ricas em glicogênio. A citólise pronunciada pode se acompanhar de leucorréia.

Segundo Barlett et al. (1978), Spiegel (1980), Biboo & Wied (1992),  apud Gompel (1997), a flora vaginal microbiana normal é dominada pelos lactobacilos (bacilos de Döderlein). A cultura microbiana revela a presença de outros microorganismos aeróbicos, anaeróbicos e facultativos que são saprófitos, mas podem se tornar patogênicos.

Além da presença dos bacilos de Döderlein, uma grande variedade de bactérias pode ser detectada no conteúdo cérvico-vaginal de mulheres assintomáticas. Na vagina, existe um equilíbrio dos bacilos de Döderlein com diversos microorganismos de natureza bacteriana (estafilococos, estreptococos, coliformes, bacteróides, etc.). 

Conforme Macéa (op. cit., p.16), sabe-se, atualmente, que existem pelo menos quatro espécies de lactobacilos, componentes da flora vaginal, que atuam na acidificação vaginal. São eles: L. vaginalis, L. gasseri, L. crispatus e L. jesisenii. (...) Praticamente todas as mulheres portadoras ou não de corrimento vaginal apresentam lactobacilos em sua flora vaginal. Todavia, vinte por cento delas apresentam L. vaginalis em sua flora. Nas pacientes sintomáticas, estudos por hibridização do DNA bacteriano demonstraram haver predominância do L. grosseri, fazendo supor menor capacidade acidificante desta espécie bacteriana e maior predisposição à infecção por outras espécies bacterianas. (...) Na prática ginecológica, é difícil conceituar o que seja flora vaginal normal, visto que é extremamente variada a gama de espécies de microorganismos que podem habitar a vagina sem desencadear sintomatologias características.

 Figura 8: Lactobacilos (Gompel, 1997,  p. 41)

A avaliação da flora vaginal normal com sua riqueza em lactobacilos representa importante indicador do estado de autoproteção contra a agressão de microorganismos externos ou dos que vivem como comensais no trato vaginal inferior. Silva Filho (2002).